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      器官移植受者侵襲性真菌病臨床診療技術規范(2019版)解讀

      發布時間:2019-09-24

      器官移植受者侵襲性真菌病臨床診療技術規范(2019版)

      解讀

       

      近日,中華醫學會器官移植學分會結合近期國內外臨床證據發布了器官移植受者侵襲性真菌病臨床診療技術規范(2019版)。該規范從實體器官移植(solid organ transplantion,SOT)受者侵襲性真菌?。?/span>Invasive fungal disease,IFD)的流行病學特點、診斷、預防、治療等方面進行闡述。

       

      1. SOT受者IFD的流行病學特點

      SOT受者IFD 的發生率因移植器官的種類和免疫抑制程度、各移植中心的環境以及預防性藥物的使用情況等因素的差異而不盡相同[1]。國外流行病學調查顯示,SOT 受者術后IFD病原菌以假絲酵母菌(念珠菌)最多見(占53.0%59.0%),其次為曲霉(占19.0%24.8%)和隱球菌(占7.0%8.0%);SOT受者IFD總體12周的病死率為29.6%[2-3]。我國流行病學調查顯示,在肝移植受者中真菌感染發生率為18.8%,其中白色假絲酵母菌占55.2%,非白假絲酵母菌占 26.4%,曲霉占18.4%[4]。

       

      2. SOT受者IFD的診斷

      鑒于我國目前沒有器官移植相關的IFD大規模循證醫學資料,沿用分層診斷體系,以宿主因素、臨床特征和微生物學或組織感染真菌病理學依據 3項指標為診斷要素,保留了原有的確診(proven)、臨床診斷(probable)和擬診(possible),增加了未確定(undefined)診斷,具體的診斷標準是:

      確診

      A. 深部組織真菌?。褐辽俜弦豁椝拗饕蛩?,一項臨床標準、一項微生物學標準和一項病理診斷依據。其中病理診斷依據如表1所示(包括常見的曲霉、酵母菌、隱球菌),宿主因素、臨床標準、微生物學標準如表2所示,:

      B. 真菌血癥:血液真菌培養陽性,同時臨床癥狀及體征符合相關致病菌的感染。

      臨床診斷

      至少符合1項宿主因素,1項臨床標準和1項微生物學標準。

      對于SOT受者,血清學的微生物學標準為BALF的半乳甘露聚抗原(GM 試驗)對侵襲性肺曲霉病的診斷價值高于血液。推薦血清和BALFGM試驗作為診斷侵襲性曲霉病的生物標記物,但不推薦其用于SOT患者的常規篩查。對于接受抗曲霉治療或預防用藥的患者,不推薦血液GM試驗作為常規篩查的工具。SOT術后高?;颊?,可以使用血清1, 3-β-D-葡聚糖(G試驗)作為侵襲性肺曲霉病的支持診斷,但不是特異性檢測手段。因此,BALFGM 試驗在條件允許時應盡量執行。這與2019年美國移植學會 (AST) 指南基本一致,該指南指出BALFGM 試驗是SOT受者IPA診斷的首選檢測方法,指出BALFGM 試驗的cut off1.0在肺癌和非肺移植受者IA診斷的最優[5]。

      SOT 受者曲霉病的主要臨床類型為侵襲肺曲霉病及支氣管肺曲霉病。其典型表現為片狀空腔實變,有時伴有小結節。

      隨著 SOT 的發展和進步,肺假絲酵母菌病的報道逐漸增多。原發性肺假絲酵母菌病罕見,繼發性肺假絲酵母菌病主要來自血行播散。胸部 CT 檢查可提高陽性率,但特異性較差,主要表現為雙肺多發結節、斑片狀或融合性實變區、磨玻璃樣滲出影及光暈征。

      擬診

      至少符合1項宿主因素, 1項臨床標準,缺乏微生物學標準。

      ④未確定
      至少符合 1 項宿主因素,臨床證據及微生物結果不符合確診、臨床診斷及擬診 IFD 標準。

       

      3. SOT受者IFD的預防

      鑒于SOT受者的免疫功能低下狀態,一旦發生IFD,病情進展迅速,輕者影響受累器官或移植物功能,重者甚至威脅受者的生命。由于目前臨床上缺少快速、特異的診斷手段,合理的預防措施更為重要,目前的預防措施包括一般預防、靶向預防。

       

      4. SOT受者IFD的治療

      SOT受者IFD的治療分為擬診治療、臨床診斷治療、確診治療和加強治療4級。IFD病情進展迅速,而SOT受者免疫功能低下,其臨床特征表現滯后,抗體反應遲緩,故應重視擬診治療和臨床診斷治療。其中 擬診治療又稱經驗治療。當診斷證據不足、又高度懷疑 IFD 時,為避免不必要的致命性并發癥、降低病死率,在充分、全面衡量移植受者的整體狀況后根據以往的經驗給予適當抗真菌治療。臨床診斷治療又稱先發治療。針對臨床具有宿主因素、環境因素或臨床特點的高危移植受者進行連續監測(影像學和微生物學相關項目),發現陽性結果立即開始抗真菌治療,以避免因免疫反應低下而延誤治療時機,同時避免經驗治療帶來的用藥過度和濫用。確診治療又稱為目標治療。針對明確的真菌種類選擇抗真菌藥物進行特異性抗真菌治療。加強治療嚴重肺部真菌病??晌<笆苷叩纳?,需加強治療。如發生低氧血癥,應轉入監護病房,立即減少或停用霉酚酸(mycophenolic acid,MPA)類和鈣神經蛋白抑制劑(calcineurin inhibitor, CNI)類藥物,盡早采取積極措施,包括面罩吸氧、呼吸機支持、特異性抗真菌治療等。

      1 病理學診斷依據

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      2 臨床診斷 IFD 的依據

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      綜上所述,IFDSOT術后受者死亡的重要原因。器官移植受者真菌感染具有其特殊性,其危險因素、發病時間、臨床特點和救治措施均與普通人群存在明顯區別。本規范包括 SOT 受者 IFD 的流行病學特點、臨床和實驗室診斷標準、預防和治療措施,將為SOT術后IFD的防治提供循證依據和理論指導,對加強多學科合作,提高我國器官移植整體診療水平具有重要意義。


      器官移植受者侵襲性真菌病臨床診療技術規范(2019版).pdf

       

      參考文獻

      [1] PAPPAS PG, ALEXANDER BD, ANDES DR, et al.Invasive fungal infections among organ transplantrecipients: results of the Transplant-Associated Infection

      Surveillance Network (TRANSNET) [J]. Clin Infect Dis,2010, 50(8):1101-1111. DOI: 10.1086/651262.

      [2] NEOFYTOS D, FISHMAN JA, HORN D, et al.Epidemiology and outcome of invasive fungal infections insolid organ transplant recipients[J]. Transpl Infect Dis, 2010,12(3):220-229. DOI: 10.1111/j.1399-3062.2010.00492.x.

      [3] 蔣進發, 魏思東, 張宇, . 肝臟移植術后侵襲性真菌感染的臨床特點分析 [J]. 中華醫院感染學雜志, 2014, 24(8): 1998-2000.DOI: 10.11816/cn.ni.2014-135058. JIANG JF, WEI SD, ZHANG Y, et al. The clinical characteristics of invasive fungal infections after liver transplantation[J].ChinJNosocomiol,2014,24(8):1998-2000.DOI:10.11816/cn.ni.2014-135058

      [4] ZICKER M, COLOMBO AL, FERRAZ-NETO BH, et al. Epidemiology of fungal infections in liver transplant recipients: a six-year study of a large Brazilian liver transplantation centre[J]. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2011, 106(3):339-345.

      [5] Shahid Husain and Jose F. Invasive Aspergillosis in Solid Organ Transplant Recipients: Guidelines from the  American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of  Practice[J].Clin Transplant. 2019 Mar 21:e13544.

       

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